Document original, ușor deteriorat la colțuri, înscrisul cu cerneală neagră decolorată pe prima fila de culoare verde, iar pe a doua pagină lipită pe carton (probabil intervenția restauratorului) de culoare albă și cerneală neagră.
Documentul este datat la sfârșitul textului , 1859 martie 17, este în limba româna cu caractere combinate latine si chirilice. Textul conține raportul Preotului Ioan Cosmovici de la Mihăileni, bunicul dinspre mama al muzicianului. Documentul este pecetluit pe verso hârtiei de culoare verde cu un fragment de sigiliu din ceara roșie, (fiind deteriorat nu se pot distinge însemnele de pe sigiliu).
Titlul documentului este un raport al preotului Ion Cosmovici ( fiu al lui Costache Cosmovici, Episcop de Rădauti-strabunicul dupa mama) din Mihăileni, adresat Protopopiei districtului Dorohoi. Este pecetluit pe verso si inregistrat cu nr.120 cu titlul de raport.
